Liebe Mitglieder der IG-Med!
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
In diesen Tagen erhalten bundesweit die Kolleginnen und Kollegen von ihren Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen Info-Schreiben zum elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren. In diesen teilen sie mit, dass ab dem 01.01.2023 das Genehmigungsverfahren für Heil-und Kostenpläne nur noch elektronisch und nicht mehr in Papierform möglich ist.
Dazu erreichen uns in den letzten Tagen vermehrt Anfragen. Wir nehmen diese zum Anlass, Ihnen Hintergrundinformationen zum Antrags- und Genehmigungsverfahren zu geben.
Worum geht es?
Die Kostenübernahme der Krankenkassen für Zahnbehandlung und Zahnersatz beim Patienten durch die Krankenkassen erfolgt nach einem bestimmten Schlüssel, wenn der Patient nachweisen kann, dass er regelmäßig an Vorsorgemaßnahmen teilgenommen hat – Stichwort: Bonusheft.
Hier besteht eine direkte Rechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Patient. Wir als Zahnärzte sind nur gehalten, die entsprechenden Informationen für die Berechnung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen zu liefern.
Die Bezahlung der Kosten für den Zahnersatz oder die Zahnbehandlung wiederum setzt eine vertragliche Grundlage zwischen Zahnarzt und Patient voraus. So muss natürlich auch ein entsprechender Vertrag zwischen Zahnarzt und Patient geschlossen werden, dass dieser die Versicherungsleistungen der Krankenkassen an den Zahnarzt weiterleitet. Man tut also gut daran, den Patienten das entsprechende Formular unterschreiben zu lassen.
Rechtsgrundlage
Die Rechtsgrundlage im vertragszahnärztlichen Miteinander zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und den Krankenkassen ist der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) in der Fassung vom 11.10.2022.
Im BMV-Z regeln die Anlagen 2 (Vordrucke) und 6 das Antrags- und Genehmigungsverfahren und die Übermittlung der Heil- und Kostenpläne an die Krankenkassen. Hier ist grundsätzlich das elektronische Verfahren vorgegeben. Grundsätzlich heißt aber, dass natürlich in Ausnahmefällen das Papierverfahren weiterhin eingesetzt werden kann und soll.
Das Antragsverfahren in Papierform ist auch weiterhin als gültig im BMV-Z beschrieben.
Somit gibt es entgegen den Angaben der Krankenkassen wie auch einigen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen derzeit keine verbindlich rechtswirksame Handhabe, die Papierform in elektronisch lesbarer Form abzulehnen.
Wichtig dabei ist, dass bei der Papierform immer der Patient den Heil- und Kostenplan zur Zuschussfestsetzung bei der Krankenkasse einreichen muss, weil die Anspruchsgrundlage für die Kostenübernahme zwischen Krankenkasse und Patient besteht.
Die Anlage 2 nach §87, Absatz 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz zum BMV-Z legt fest, welche Vordrucke verwendet werden sollen.
Für die Papierform ist nach wie vor das Formular 3a, b und c zur Beantragung erforderlich und ebenfalls das Bonusheft in Papierform zum Nachweis des Bonusanspruchs bei der Krankenkasse. Es ist auch nicht beschrieben, dass die Formulare eingestellt werden.
Fazit:
1. Die rechtliche Anspruchsgrundlage für die Kostenübernahme besteht zwischen Versichertem und Krankenkasse – der Patient reicht das Formular samt Bonusheft bei seiner Krankenversicherung ein.
Die Übermittlung per EBZ durch den Zahnarzt verkennt hier das nur zweiseitige rechtliche Verhältnis zwischen Patient und Krankenkasse.
2. Die Papierform, die elektronisch bearbeitbar sein soll, ist weiterhin gültig. Entsprechende Formulare müssen auch weiterhin von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt werden – zumal bei fehlerhafter elektronischer Beantragung weiterhin die Papierform nachgereicht werden soll.
3. Grundsätzlich soll eine elektronische Beantragung erfolgen, das heißt, dass in Ausnahmefällen davon abgewichen werden kann. Ein solcher Ausnahmefall liegt unseres Erachtens jedenfalls dann vor, wenn kein Telematik-Anschluss besteht.
4. Die Papierform wiederum erleichtert die Bürokratie in der Praxis. Denn der Zahnarzt braucht eine gültige Unterschrift des Patienten, damit eine vertragliche Beziehung mit Abtretung für die von den Krankenkassen übernommenen Kosten für die Behandlung des Patienten durch den Zahnarzt hergestellt wird.
Immer noch aktuell – die Protestkarte Medizin
Zwischenzeitlich haben wir auf der Seite der Protestkarte Medizin einen Protestkalender eingefügt, dem Sie geplante (Protest-) Aktionen entnehmen können.
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